PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM

1. Nguyên tắc cơ bản:

 Là điều trị triệu chứng, chủ yếu bao gồm cung cấp đầy đủ nước – điện giải – dinh dưỡng, và bảo đảm đủ Oxy.

2. Chỉ định nhập viện

• Trẻ dưới 3 tháng tuổi.

• Có yếu tố nguy cơ: (xem phần yếu tố nguy cơ).

• Có dấu hiệu nguy hiểm: tím tái, bỏ bú hoặc bú kém (trẻ nhỏ hơn 2 tháng), không uống được (trẻ trên 2 tháng), li bì – khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng.

• Thở co lõm ngực, thở nhanh (trên 70 lần/phút).

• Có dấu hiệu mất nước.

3. Viêm tiểu phế quản nhẹ

• Điều trị ngoại trú:

– Không chỉ định kháng sinh, thuốc dãn phế quản, corticoids.

– Chỉ cần điều trị triệu chứng:

+ Thông thoáng đường thở, nhỏ mũi thường xuyên.

+ Tiếp tục cho trẻ ăn/bú bình thường, chia lượng sữa/thức ăn ra nhiều bữa nhỏ.

+ Cho trẻ uống nước nhiều.

+ Hạ sốt (nếu có).

+ Chỉ sử dụng thuốc giảm ho an toàn, không chứa antihistamins cũng như các chất có thể có tác dụng phụ quan trọng khác.

– Hướng dẫn các dấu hiệu nặng cần đến khám lại ngay.

– Tái khám sau 2 ngày.

4. Viêm tiểu phế quản trung bình: Cho nhập viện.

a. Điều trị hỗ trợ hô hấp

• Thông thoáng đường thở, hút đờm nhớt thường xuyên.

• Nằm đầu cao.

• Thuốc dãn phế quản (β2 agonists):

– Thuốc dãn phế quản có hiệu quả không hằng định.

– Khi bệnh nhi có khò khè kèm khó thở co lõm ngực, có thể cho Salbutamol khí dung 2 lần cách nhau 20 phút và cần phải đánh giá đáp ứng sau 1 giờ:

+ Nếu có đáp ứng sau 1 giờ: có thể dùng tiếp.

+ Nếu không có đáp ứng: không cần dùng tiếp.

• Liều lượng: Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu: 1,5 mg, tối đa: 5 mg/lần).

• Nước muối ưu trương 3%: pha chung với thuốc dãn phế quản (Salbutamol) phun khí dung.

• VLTL hô hấp: trường hợp khò khè kéo dài, có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang.

b. Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng

• Tiếp tục cho ăn uống, bú, nên chia thành nhiều bữa ăn nhỏ, giảm số lượng mỗi lần bú, tăng số lần bú để vẫn bảo đảm đủ năng lượng cho trẻ.

• Chú ý nếu trẻ thở nhanh > 60 lần/phút cần cho bú cẩn thận vì nguy cơ hít sặc cao.

c. Kháng sinh

• Tuy kháng sinh không rút ngắn diễn tiến bệnh nhưng theo TCYTTG thì cần điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi trùng đối với các nước đang phát triển do: nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp nhiễm trùng do VT, không có dấu hiệu đặc hiệu giúp phân biệt tác nhân Siêu vi/Vi trùng (LS, CLS), không có điều kiện cách ly.

• Kháng sinh được lựa chọn ban đầu như trong trường hợp viêm phổi do vi trùng.

d. Corticoids

• Không chỉ định rộng rãi Corticoids trong mọi trường hợp VTPQ trung bình.

• Chỉ chỉ định trong trường hợp nghi ngờ suyễn hoặc trong trường hợp có suy hô hấp.

• Liều lượng: Prednison: 1–2 mg/kg/ngày (bệnh nhi còn uống được), hoặc Hydrocortison: 5 mg/kg/lần (TMC) mỗi 6 giờ, hoặc Dexamethason: 0,15 mg/kg/lần mỗi 6 – 8 giờ.

• Các loại Corticoids khí dung chưa được khuyến cáo sử dụng.

5. Viêm tiểu phế quản nặng

Bên cạnh các điều trị như VTPQ trung bình cần cho trẻ nằm phòng cấp cứu hay khoa hồi sức tích cực, cần theo dõi sát mạch, nhịp thở, SpO2, khí máu động mạch.

Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, NCPAP, giúp thở tùy mức độ suy hô hấp (xem phác đồ Suy hô hấp).

• Thở oxy ẩm qua canuyn chỉ định khi:

– Tím tái.

– Thở nhanh > 70 lần/phút, co lõm ngực nặng.

– Rên rỉ.

– Bỏ bú hay bú kém.

– Thở oxy sao cho SaO2 đạt được > 90%, tốt nhất > 95%.

• Chỉ định thở NCAP:

– Vẫn còn tím tái khi thở oxy với FiO2 = 40%.

– Thở nhanh >70 lần/phút dù đang thở oxy.

– Có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang.

Sau khi phun khí dung Salbutamol tình trạng lâm sàng không cải thiện có thể xem xét dùng thêm khí dung Adrenalin 1‰ liều lượng 0,4- 0,5 ml/kg/lần tối đa 5ml.

Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng

• Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:

– Thở nhanh trên 70 – 80 lần/phút.

– Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng.

– Khi trẻ ăn uống/bú mà SpO2 giảm dưới 90% dù có thở Oxy.

– Kém phối hợp các động tác nút – nuốt – hô hấp, tăng rõ rệt công hô hấp khi ăn uống/bú.

• Chỉ định truyền dịch – nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có mất nước, hoặc khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được không quá 80 ml/kg/ngày.

Cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (thường xảy ra khi có kèm tổn thương nhu mô phổi nặng hoặc khi phải hỗ trợ hô hấp với áp lực dương). Khi có hội chứng này cần giới hạn cung cấp bằng 2/3 nhu cầu căn bản.

6. Các điều trị khác

• Thông thoáng mũi thường xuyên.

• Vật lý trị liệu hô hấp: không cần chỉ định một cách thường quy. Chỉ định chủ yếu khi có biến chứng xẹp phổi.

• Cần rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ và nếu có điều kiện nên cho trẻ nằm phòng riêng nếu RSV (+).

• Ipratropium bromide: hiện không được khuyến cáo sử dụng thường quy, chỉ sử dụng trong trường hợp nghi ngờ suyễn và phối hợp với Salbutamol khí dung.

• Thuốc kháng siêu vi (Ribavirin): đắt tiền và hiện không có ở Việt Nam, nhưng cũng chỉ chỉ định khi RSV (+), bệnh nhi phải thở máy, có yếu tố nguy cơ (xem phần yếu tố nguy cơ). Thuốc cần sử dụng ở dạng khí dung 18 giờ/24 giờ, qua nội khí quản.

• Immunoglobulin: hiện không khuyến cáo sử dụng rộng rãi và cũng rất đắt tiền.

7. Các điều trị không được khuyến cáo

• Khí dung Normal saline.

• Phun khí dung liên tục để làm ẩm không khí.

• Antihistamin và các loại thuốc ho, co mạch không an toàn.