Phác đồ điều trị béo phì ở trẻ em

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM

I. ĐỊNH NGHĨA

Béo phì là tình trạng tích tụ mỡ bất thường và quá mức tại mô mỡ và các tổ chức khác gây hậu quả xấu cho sức khỏe. Nguyên nhân có thể là thứ phát (nội sinh) hoặc nguyên phát (ngoại sinh). Trong phạm vi phác đồ điều trị chỉ đề cập tới điều trị béo phì nguyên phát.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh sử: tốt nhất nên lập nhật ký theo dõi trong 1 tuần

• Ăn uống: giờ ăn, món ăn, số lượng, cảm giác khi ăn, hoạt động khi ăn.

• Thể dục: môn tập, thời gian, cảm giác lúc tập và sau tập.

• Hoạt động khác: giải trí, đọc sách, xem TV…

• Môi trường xung quanh trẻ (nhà trường, gia đình,.).

b. Khám: (xem bảng 2, 3, 4)

• Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, nếp gấp cơ tam đầu (chưa có thước).

• Các dấu hiệu của biến chứng.

• Các dấu hiệu của nguyên nhân thứ phát.

c. Đề nghị xét nghiệm

• Thường qui: Lipid máu, Cholesterol, HDL, LDL, VLDL, đường huyết.

• Các xét nghiệm của nguyên nhân thứ phát: nói chung nếu chiều cao của bé > 90% so với chuẩn thì không cần làm thêm xét nghiệm nào khác để tìm nguyên nhân.

2. Chẩn đoán

a. Chẩn đoán xác định

Hiện chưa có tiêu chuẩn lâm sàng nào chẩn đoán xác định 100% béo phì ở trẻ em. Hai tiêu chuẩn được đề nghị sau đây được đại đa số chuyên gia đồng ý do tính sẵn có, dễ thực hiện trên lâm sàng và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

• Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): là phần trăm CN thực tế của trẻ so với CN chuẩn của CC thực tế của trẻ. Nếu CN/CC > 120% (hoặc > +2SD) là trẻ bị béo phì.

• Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI): tính theo công thức sau:

BMI = [CN (kg)]/[CC x CC (m)]

Nếu BMI > 85^th percentile/BMI theo tuổi là trẻ béo phì.

b. Chẩn đoán độ nặng: nếu CN/CC > 140% (>+4SD) hoặc BMI > 95th percentile là béo phì nặng.

c. Chẩn đoán biến chứng: xem bảng 1, 4

Vì béo phì là yếu tố nguy cơ của rối loạn chuyển hóa lipid, cần phải tầm soát tăng cholesterol máu ở tất cả trẻ lớn hơn 2 tuổi (khuyến cáo từ chương trình giáo dục cholesterol quốc gia, Hoa Kỳ).

d. Chẩn đoán nguyên nhân

Chỉ một số ít (<10%) béo phì trẻ em có nguyên nhân nội tiết hoặc khiếm khuyết di truyền (béo phì thứ phát, béo phì nội sinh), còn lại hơn 90% là béo phì nguyên phát. Nguyên nhân béo phì thứ phát thường hoặc được nghi ngờ hoặc loại trừ chỉ dựa trên thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử tỉ mỉ. (Bảng 2, 3, 4).

Ngoại trừ hội chứng tăng insulin nguyên phát, các nguyên nhân béo phì thứ phát đều làm trẻ chậm tăng trưởng, thường là chiều cao theo tuổi < 5^th percentile. Trong khi đó các trẻ béo phì nguyên phát thường có chiều cao lớn hơn chuẩn. Nói cách khác

nếu trẻ béo phì có chiều cao > 90% chiều cao chuẩn theo tuổi thì không cần khảo sát thêm nguyên nhân béo phì.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu: 3 loại mục tiêu.

a. Hành vi:

mục tiêu nguyên phát của điều trị béo phì không biến chứng ở trẻ em không phải là đạt được cân nặng lý tưởng mà là đạt được thói quen ăn uống và sinh hoạt khỏe mạnh. Chương trình điều trị cần phải chú ý nhiều đến các kỹ năng cần thiết để thay đổi hành vi và duy trì các thay đổi này.

b. Y học: đối với trẻ béo phì có biến chứng, việc cải thiện hoặc điều trị khỏi các biến chứng là mục tiêu quan trọng.

c. Cân nặng

• Cần phải giảm cân đến BMI < 85^th percentile đối với các trường hợp sau: trẻ lớn hơn 2 tuổi bị béo phì có biến chứng, trẻ lớn hơn 7 tuổi béo phì nặng (BMI > 95^th percentile; CN/CC > 140%). Tốc độ giảm cân thích hợp là # 500g mỗi tháng.

• Các trường hợp còn lại mục tiêu cân nặng là duy trì cân nặng hiện tại của trẻ, chờ BMI giảm khi trẻ cao lên.

2. Chương trình điều trị

a. Nguyên tắc

• Giảm lượng mỡ dư thừa bằng phối hợp thích hợp giữa tăng năng lượng tiêu hao và giảm cung cấp năng lượng đồng thời phải bảo đảm sự tăng trưởng của trẻ.

• Đảm bảo tính lâu dài, dễ dung nạp, không làm trẻ cảm thấy bị cách biệt

b. Chương trình điều trị:

Bảng 5. Các thành phần của một chương trình điều trị béo phì

Thành phần	Đề nghị
Mục tiêu giảm cân thỏa đáng	Khởi đầu đạt được giảm 2,5-5 kg; tốc độ 0,5 -2 kg/tháng
Tiết chế	Tính được tổng năng lượng mỗi ngày, phần trăm năng lượng của các thành phần mỡ, protein, và carbohydrate.
Hoạt động thực thể	Bắt đầu tùy thuộc chức năng hô hấp tuần hoàn của trẻ, với mục tiêu cuối cùng là hoạt động 20-30 phút/ngày (không tính các hoạt động tay chân ở trường học)
Điều chỉnh hành vi	Tự kiểm soát, giáo dục dinh dưỡng, khuyến khích, điều chỉnh các thói quen ăn uống, hoạt động thực thể, thay đổi thái độ, củng cố và phần thưởng.
Sự tham gia của gia đình	Đánh giá sinh hoạt gia đình, kiểu xem tivi, tham vấn dinh dưỡng cho cha mẹ bệnh nhi.

Bảng 1. Các biến chứng của béo phì được ghi nhận ở trẻ em

Tim mạch:	– Cao huyết áp – Tăng cholesterol máu – Tăng triglyceride máu – Tăng LDL (cholestrol tỷ trọng thấp) – Tăng VLDL (cholestrol tỷ trọng rất thấp) – Giảm HDL (cholestrol tỷ trọng cao)
Hô hấp:	– Hội chứng Pickwickian – Ngừng thở lúc ngủ do tắc nghẽn. – Tăng thông khí phế nang nguyên phát – Các bất thường chức năng phổi.
Nội tiết:	– Tăng insulin máu và đề kháng insulin
Thần kinh:	– Giả u não (Pseudotumor cerebri)
Miễn dịch:	– Giảm chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào
Hệ cơ xương:	– Bệnh Blount – Slipped capital femoral epiphysis
Tiêu hóa:	– Bệnh túi mật (đặc biệt sỏi túi mật) – Gan nhiễm mỡ.
Da:	– Acanthosis nigricans

Bảng 2. Các đặc trưng của béo phì nguyên phát và thứ phát (nội sinh)

Béo phì nguyên phát	Béo phì thứ phát
> 90% các trường hợp	< 10% các trường hợp
Cao (thường > 50^th percentile)	Lùn (thường < 5^th percentile)
Thường có tiền sử gia đình béo phì	Tiền sử gia đình có béo phì không thường gặp
Chức năng tâm thần bình thường	Chậm phát triển tâm thần
Tuổi xương bình thường hoặc lớn hơn so tuổi	Chậm phát triển tuổi xương
Thăm khám lâm sàng bình thường	Thường đi kèm các dấu hiệu đặc trưng của nguyên nhân

Bảng 3. Nguyên nhân béo phì nội sinh

Nội tiết

Các đầu mối chẩn đoán

❖ Suy giáp

❖ Cường năng tuyến thượng thận

❖ Cường insulin nguyên phát

❖ Giả nhược cận giáp

❖ Bệnh lý vùng dưới đồi mắc phải

❖ Tăng TSH, tăng T₄

❖ Test ức chế Dexam ethason bất thường, tăng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ

❖ Tăng insulin huyết thanh, tăng C-peptid

❖ Hạ calci máu, tăng phospate máu, tăng PTH

❖ U vùng dưới đồi, nhiễm trùng, chấn thương, sang thương mạch máu

Di truyền

Các đặc trưng kèm theo

❖ Prader-Wili

❖ Laurence-Moon/Barddet-Biedl Altrom

❖ Borjeson-Eorssman-

❖ Lehmann

❖ Cohen

❖ Turner’s

❖ Béo phì, thèm ăn vô độ, chậm phát triển tâm thần, nhược năng tuyến sinh dục, lé.

❖ Béo phì, chạm phát triển tâm thần, bệnh lý võng mạc sắc tố, nhược năng tuyến sinh dục, liệt 2 chi dưới co thắt.

❖ Béo phì, viêm võng mạc sắc tố, điếc, tiểu đường.

❖ Béo phì, chậm phát triển tâm thần, nhược năng sinh dục, giảm chuyển hóa, động kinh.

❖ Béo phì kiểu bụng, chậm phát triển tâm thần, nhược cơ, nhược năng sinh dục.

❖ Lùn, không phân biệt giới tính, các bất thường tim, cổ có màng (webbed neck), béo phì, kiểu gen 45X

I- Loạn dưỡng mô mỡ (lipodystrophy) có tính gia đình ❖Beckwith-Wiedemann – Soto’s

I- Weaver

I- Ruvalca

1- Phì đại cơ, dạng to đầu chi, gan lớn, acathosis

nigricans, đề kháng insulin, tăng triglyceride máu, chậm phát triển tâm thần.

1- Khổng lồ, lồi mắt, lưỡi to, các tạng to.

1- Cerebral gigantism, tăng trưởng quá phát, nhược cơ, chậm phát triển tâm thần vận động.

1- Hội chứng tăng trưởng quá phát ở trẻ nhỏ, xương trưởng thành nhanh, vẻ mặt bất thường 1- Chậm phát triển tâm thần, đầu nhỏ, bất thường khung xương, nhược năng sinh dục, brachymetapody

Bảng 4. Đánh giá các tình trạng nội khoa liên quan đến béo phì:

Các dấu hiệu	Tình trạng liên quan
Bệnh sử: – Chậm phát triển – Chậm phát triển chiều cao – Nhức đầu – Khó thở về đêm – Ngủ ngày – Đau bụng – Đau hông/khớp – Vô kinh/thiểu kinh	– Các rối loạn di truyền – Suy giáp, Cushing, Hội chứng Prader-Wili – Giả u não – Hội chứng ngừng thở lúc ngủ, giảm thông khí do béo phì. – Hội chứng ngừng thở lúc ngủ, giảm thông khí do béo phì – Bệnh lý túi mật – Slipped capital femoral epiphysis “ Hội chứng buồng trứng đa nang
Tiền sử gia đình – Béo phì – Tiểu đường không phụ thuộc insulin (NIDDM) – Bệnh lý tim mạch – Cao huyết áp – Rối loạn chuyển hóa lipid
– Bệnh lý túi mật
Thăm khám lâm sàng – Cân nặng, chiều cao, BMI
– Béo phì kiểu bụng	– Nguy cơ bệnh tim mạch, Cushing
– Huyết áp – Dị tật bẩm sinh – Acanthosis nigricans – Rậm lông – Các đường vân tím ở bụng – Đáy mắt – Amiđan – Đau bụng khi thăm khám – Tinh hoàn không xuống bìu – Hạn chế cử động khớp hông – Chân vòng kiềng	– Rối loạn di truyền – NIDDM, đề kháng insulin – HC buồng trứng đa nang, Cushing – Cushing – Giả u não – Hội chứng ngừng thở lúc ngủ – Bệnh lý túi mật – Prader-Wili – Slipped capital femoral epiphysis – Bệnh Blount

3. Biến chứng của chương trình điều trị giảm cân

• Bệnh lý túi mật. Điều này xảy ra khi trẻ vị thành niên giảm cân nhanh.

• Thiếu các chất dinh dưỡng do chế độ ăn năng lượng quá thấp.

• Tốc độ tăng trưởng có thể chậm trong quá trình sụt cân. Tuy nhiên, hầu hết các trẻ béo phì đều cao nên tác động lên chiều cao lúc trưởng thành rất ít. Hiệu quả của sụt cân nhanh (> 0,5 kg/tháng) ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi còn chưa được biết.

• Chương trình sụt cân có thể làm tổn thương xúc cảm, tâm thần. Các rối loạn hành vi ăn uống (chán ăn tâm thần, cuồng ăn,.) có thể xảy ra. Sự bận tâm, lo lắng của cha mẹ hoặc của bản thân trẻ về cân nặng có thể làm giảm tính tự tin của trẻ. Nếu cân nặng, tiết chế và hoạt động thực thể trở thành mối xung khắc, quan hệ của trẻ với gia đình có thể xấu đi. Lúc này cần phải hội chẩn với chuyên viên tâm lý và ngừng chương trình điều trị cho đến khi có thể tiếp tục điều trị mà không gây ra các tác dụng có hại cho tâm sinh lý của trẻ.

4. Duy trì

Béo phì là một bệnh mạn tính cần sự quan tâm suốt đời về hành vi ăn uống và lối sống khỏe mạnh. Sau khi đạt được mục tiêu ban đầu, cả gia đình lẫn trẻ cần phải tích cực duy trì những thói quen tốt đã đạt được. Việc tái khám thích hợp sẽ giúp đạt được điều này, đồng thời theo dõi được các biến chứng thứ phát có thể xảy ra.