PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI Ở TRẺ EM

1. Nguyên tắc điều trị

• Kháng sinh.

• Dẫn lưu mủ.

2. Kháng sinh: 

Được phối hợp liều cao, thời gian điều trị 4 – 6 tuần, trong đó ít nhất

2 tuần bằng đường tĩnh mạch.

• Kháng sinh ban đầu:

– Chọn lựa ban đầu: Clindamycin TTM (± Aminoglycosid). Lựa chọn khác nếu có gợi ý trên lâm sàng:

+ Nếu mủ thối, nghi ngờ vi trùng yếm khí: Penicillin G liều cao TM (300.000 UI/kg/ngày) + Metronidazol TTM. Nếu dị ứng Penicillin G thì dùng Clindamycin.

+ Nếu nghi ngờ tụ cầu (đa áp xe phổi, bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu): Oxacillin TM + Gentamycin TB (Gentamycin không dùng quá 5 – 7 ngày).

– Điều chỉnh kháng sinh sau đó theo kháng sinh đồ.

• Đánh giá sau 1 tuần:

– Diễn tiến tốt: sốt giảm, ọc mủ giảm, X-quang cải thiện thì tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 tuần:

+ PNC G + Metronidazol TM x 2 tuần, sau đó Clindamycin (U) hoặc Metronidazol (U) x 2 tuần.

+ Đối với tụ cầu: Oxacillin TM x 2 tuần, Gentamyin x 5 ngày, sau đó Oxacillin (U) x 2 tuần.

– Diễn tiến không tốt: sốt kéo dài, ọc mủ kéo dài, ổ mủ còn tồn tại trên X-quang ngực thì thay đổi kháng sinh theo kết quả KS đồ cấy mủ, cấy máu. Nếu cấy mủ hoặc máu âm tính:

+ Đổi sang Cefotaxim/Ceftriaxon + Metrodinazol.

+ Nếu nghi tụ cầu: đổi sang Vancomycin.

3. Dẫn lưu mủ

a. Dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu

• Chỉ định trong áp xe phổi giai đoạn tạo hang, ọc mủ.

• Chống chỉ định trong: suy hô hấp, suy tim, ho ra máu, áp xe chưa khu trú, bệnh nhân hôn mê.

b. Chọc thoát mủ ổ áp xe qua da

• Chỉ định: Khi áp-xe phổi khu trú, cách thành ngực ≤ 1cm, đường kính > 4cm.

• Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm.

• Tai biến: tràn mủ, tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu.

c. Nội soi phế quản

• Chỉ định khi bệnh sử nghi ngờ có dị vật.

• Qua nội soi có thể hút bớt mủ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm.

4. Điều trị ngoại khoa

• Dẫn lưu trực tiếp ổ áp xe:

– Thất bại với điều trị nội khoa.

– Ổ áp xe to > 8 cm.

– Dọa vỡ.

– Ho ra máu lượng lớn.

• Cắt thùy phổi:

– Áp xe mạn tính (> 1 tháng).

– Lâm sàng, X-quang không cải thiện.

– Hình ảnh hang có vách dày.

– Biến chứng ho ra máu lượng nhiều, hay ho ra máu tái phát nhiều lần.

DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Đa số áp-xe phổi hết sốt sau 6 – 8 ngày, theo dõi X-quang mỗi 2 tuần, mức khí dịch biến mất dần, để lại bờ tròn và mất hẳn sau vài tháng.

Những yếu tố tiên lượng xấu:

• Ổ áp-xe quá lớn, đường kính > 6 cm.

• Triệu chứng kéo dài trước nhập viện > 6 tuần.

• Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp-xe.

• Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.

• Áp-xe kèm bất thường phế quản (tắc nghẽn, u,…).

TÁI KHÁM

Thường kèm X-quang phổi kiểm tra. Tái khám 2 tuần sau xuất viện trong tháng đầu. Sau đó tái khám mỗi tháng trong 3 tháng.